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S3704 · Cerfa 12485*03

Déclarer son médecin traitant : une signature à deux, et ce que coûte de ne pas la faire

Portrait illustré de Camille RousselCamille Roussel · Vérifié en août 2026 · Santé

Ce qui fait refuser ce formulaire : Un S3704 renvoyé sans la signature du médecin choisi : la déclaration est conjointe, l'imprimé porte deux blocs de signature et sa notice exige que les deux signent.

Où obtenir ce formulaire

S3704 · Cerfa 12485*03 se retrouve sur ameli.fr, page ouverte et lue le 27/08/2026.

Accéder au formulaire officiel

Il n’y a pas de « formulaire médecin traitant » qu’on remplit seul dans son coin et qu’on poste. La déclaration est un acte conjoint : elle n’existe que si le médecin choisi a donné son accord, et l’a signée ou télétransmise.

Ce qui fait qu’une déclaration ne prend pas

  • Une seule signature. L’imprimé S3704 comporte deux blocs, « Bénéficiaire des soins » et « Médecin traitant », et sa notice l’écrit en gras : « N’oubliez pas de signer tous les deux cette déclaration. »
  • Une déclaration pour toute la famille. Sur ameli, chaque membre du foyer déclare individuellement : il n’existe pas de déclaration collective.
  • Une signature manquante pour un mineur. Entre 16 et 18 ans et non émancipé, le mineur signe et au moins l’un des deux parents ou le titulaire de l’autorité parentale. En dessous de 16 ans, c’est le parent ou le titulaire de l’autorité parentale qui choisit le médecin et signe.

Les trois chemins possibles

  • Par le médecin, pendant la consultation. Sur présentation de votre carte Vitale, le médecin que vous avez choisi transmet la déclaration par voie électronique directement à votre caisse. Côté praticien, cela passe par amelipro : carte CPS, carte Vitale du patient, rubrique « déclaration de choix du médecin traitant ». C’est aujourd’hui le chemin le plus courant.
  • Depuis votre compte ameli, lorsque le service y est proposé.
  • Sur papier : le formulaire S3704, Cerfa 12485*03, « Déclaration de choix du médecin traitant », rempli et signé par vous et par le médecin, puis déposé ou envoyé à votre caisse d’assurance maladie. Le formulaire s’obtient auprès de la caisse ; il est gratuit.

Qui peut être votre médecin traitant

Le choix est libre : généraliste ou spécialiste, seul ou en cabinet de groupe, en ville, à l’hôpital ou en centre de santé, sans contrainte géographique. La seule condition posée par ameli tient au médecin lui-même : « Le médecin que vous avez choisi doit donner son accord pour remplir ce rôle. »

L’imprimé reproduit l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale : la désignation concerne « tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans et plus ». En dessous de 16 ans, le choix appartient au parent ou au titulaire de l’autorité parentale.

Ce que coûte l’absence de déclaration

Hors parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie applique une minoration de son remboursement. Le calcul qu’elle publie : 70 % du tarif de la consultation, diminués de 10,60 €, puis de 2 € au titre de la participation forfaitaire. Chiffrage donné par ameli pour une consultation à 30 € chez un généraliste de secteur 1, pour une personne redevable de la participation forfaitaire de 2 € (en sont exonérés notamment les moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire) :

Situation Remboursé par l’Assurance maladie
Médecin traitant déclaré 19 €
Aucun médecin traitant déclaré 8,40 €

Ajouter après le tableau : « Cette différence reste à votre charge : les contrats de complémentaire santé dits responsables — la quasi-totalité des contrats — n’ont pas le droit de rembourser la majoration appliquée hors parcours de soins ni les dépassements autorisés à ce titre (article R. 871-2 du code de la sécurité sociale). Avoir une bonne mutuelle ne compense pas l’absence de médecin traitant déclaré. »

Les cas où vous restez remboursé normalement — à condition que le médecin coche la case. Ces dérogations ne s’appliquent pas toutes seules : le remboursement normal n’est maintenu que si le médecin coche sur la feuille de soins, ou dans la télétransmission, la mention « Urgence », « Hors résidence » ou « Médecin traitant remplacé ». Vérifiez-le pendant la consultation. Si la case a été oubliée, demandez au médecin une feuille de soins rectificative ou signalez-le à votre caisse : la minoration peut être corrigée après coup.

  • Vous consultez le médecin remplaçant de votre médecin traitant.
  • Urgence : ameli la caractérise comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant et portant sur une affection — ou une suspicion d’affection — qui met en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et exige la mobilisation rapide du médecin. Un rendez-vous simplement pris le jour même n’en relève pas.
  • Éloignement du domicile : vacances, déplacement.
  • Enfant de moins de 16 ans, même sans médecin traitant déclaré.
  • Accès direct à certains spécialistes, et seulement pour certains actes : le gynécologue pour l’examen clinique périodique, les actes de dépistage, la contraception et le suivi de grossesse ; l’ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement de lunettes ou de lentilles et pour le dépistage et le suivi du glaucome ; le stomatologue pour les actes bucco-dentaires ; le psychiatre ou le neuropsychiatre entre 16 et 25 ans. En dehors de ces actes, la consultation directe reste hors parcours.
  • Si votre médecin traitant exerce en cabinet de groupe et qu’il est absent, vous pouvez consulter l’un de ses associés sans pénalité.
  • Ajouter une section avant « Les cas où vous restez remboursé normalement » : « Ce que la déclaration conditionne aussi : la prise en charge à 100 % en ALD. C’est le médecin traitant qui établit le protocole de soins, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre maladie ; c’est ce protocole qui liste les actes et prestations pris en charge à 100 % au titre de l’affection de longue durée. Sans médecin traitant déclaré, ce protocole ne peut pas être établi. Si vous êtes atteint d’une affection de longue durée, la déclaration n’est pas une optimisation de remboursement : c’est la porte d’entrée du dispositif. »

Si vous ne trouvez aucun médecin acceptant ce rôle, ameli renvoie vers les organisations coordonnées territoriales.

Changer de médecin traitant

Le changement est possible à tout moment, sans justification ni préavis. Il suffit de refaire une déclaration de choix : la nouvelle remplace la précédente. La notice du S3704 le formule ainsi : « En cas de changement de médecin traitant, il vous suffira de faire une nouvelle Déclaration de choix du Médecin Traitant. »

Un rappel figure au bas de l’imprimé : la fraude ou la fausse déclaration expose à des pénalités financières, à une amende et/ou à un emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du code pénal, article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale).

Ce qu’on n’a pas pu vérifier

La première page ameli que nous avons essayée sur le parcours de soins renvoyait une erreur 404 ; les chiffres ci-dessus proviennent de la page « Le rôle du médecin traitant et le parcours de soins coordonnés » et de service-public.gouv.fr.

Nous n’avons pas établi ce qu’il advient d’une consultation déjà réalisée lorsque la déclaration est enregistrée après coup : des messages en ce sens circulent sur le forum des assurés d’ameli, ce n’est pas une source officielle, et nous ne le reprenons pas. Nous n’avons pas non plus vérifié le montant des dépassements d’honoraires qu’un spécialiste consulté hors parcours peut pratiquer — la page ameli consultée ne traite pas ce point —, ni si la déclaration depuis le compte ameli est ouverte à tous les assurés ou seulement dans certains cas, ni les règles propres aux régimes autres que le régime général.

Les sources que nous avons ouvertes

Chaque fait de cette fiche vient de l'une de ces pages. Nous les avons appelées : si l'une d'elles a changé depuis, c'est elle qui fait foi, pas nous.

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