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S1106a — Cerfa 15763*02

Formulaire S1106 : ouvrir ses droits à l’Assurance maladie (Cerfa 15763*02)

Portrait illustré de Camille RousselCamille Roussel · Vérifié en août 2026 · Santé

Ce qui fait refuser ce formulaire : un RIB absent ou à un autre nom que le vôtre, et un dossier envoyé à la mauvaise caisse. Le relevé d’identité bancaire figure bien à la liste des pièces justificatives du formulaire (« Pour le versement de vos prestations : votre relevé d’identité bancaire (n° IBAN) »), et l’imprimé demande de le retourner à l’organisme d’assurance maladie de votre lieu de résidence. Nous ne publions pas de classement des motifs de refus : l’Assurance maladie n’en publie pas.

Où obtenir ce formulaire

S1106a — Cerfa 15763*02 se retrouve sur ameli.fr, page ouverte et lue le 27/08/2026.

Accéder au formulaire officiel

Une exclusion à lire d’abord : si vous relevez du régime de sécurité sociale d’un autre pays — travailleur détaché depuis l’étranger, retraité d’un régime étranger — l’imprimé indique que vous ne devez pas remplir ce formulaire : il vous faut un formulaire S1 « Inscription dans l’État de résidence », ou son équivalent hors espace européen (S 1106a, lu le 27/08/2026).

Le S1106 est le formulaire à remplir quand vous n’avez aucun droit ouvert à l’Assurance maladie : première installation en France, retour de l’étranger, sortie d’un autre régime, ou droits fermés depuis une rupture de situation. Son numéro officiel complet est le Cerfa 15763*02, et son intitulé exact est « Demande d’ouverture des droits à l’Assurance maladie ».

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À qui l’envoyer

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À la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de votre département de résidence, par courrier. Pas à votre ancienne caisse, pas à celle de votre lieu de travail : celle de l’endroit où vous habitez.

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Le même formulaire vaut que vous releviez du régime général (CPAM) ou du régime agricole (MSA). C’est le destinataire qui change, pas le document.

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Les pièces à joindre

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  • Un RIB à votre nom — c’est sur cet IBAN que les remboursements arriveront.

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  • La photocopie de votre pièce d’identité ou de votre passeport.

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  • Les justificatifs correspondant à votre situation, listés dans le formulaire lui-même.

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Ce que le formulaire ne fait pas

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Le S1106 ouvre des droits. Il ne commande pas une carte Vitale, il ne remplace pas une déclaration de médecin traitant, et il n’accélère pas un remboursement en attente. Ce sont trois démarches distinctes, avec trois formulaires distincts.

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Où le télécharger

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Gratuitement, sur les sites publics. Nous ne réhébergeons pas le PDF : une version périmée circulant sur un site tiers est la première cause de dossier refusé.

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Si vous bloquez

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L’Assurance maladie répond au 36 46, et l’adresse de votre CPAM figure sur la page « Adresses et contacts » d’ameli.fr. Nous ne pouvons pas consulter votre dossier à votre place : nous pouvons vous dire quel papier manque.

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