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Personne de confiance : quels PDF officiels existent, et lequel prendre

Portrait illustré de Camille RousselCamille Roussel · Vérifié en août 2026 · Santé

Ce qui fait refuser ce formulaire : Un PDF complété mais signé d'un seul côté : sans la cosignature de la personne désignée, la condition de forme posée par l'article L1111-6 du code de la santé publique n'est pas remplie.

Où obtenir ce formulaire

Le document officiel se retrouve sur service-public.gouv.fr, page ouverte et lue le 27/08/2026.

Accéder au formulaire officiel

Beaucoup de gens cherchent « le PDF officiel ». Il n’y en a pas un seul, il y en a plusieurs, et aucun n’est un Cerfa. Voici lesquels existent réellement, et ce qui fait qu’un document rempli ne sert à rien.

Aucun numéro Cerfa n’existe pour cette désignation

Ce que la loi impose, ce n’est pas un modèle : c’est un écrit, fait par une personne majeure et cosigné par la personne désignée. Cette personne peut être un parent, un proche ou votre médecin traitant — aucun lien familial n’est exigé, et la seule condition qui la concerne est qu’elle accepte, ce que prouve sa signature. L’article L1111-6 du code de la santé publique demande que la désignation soit « faite par écrit et cosignée par la personne désignée ». Service-public.fr ajoute que cette désignation peut se faire sur papier libre.

Un PDF n’est donc jamais obligatoire. Il sert à ne rien oublier et à être lisible par l’équipe soignante — c’est déjà beaucoup, mais ce n’est pas une condition de validité.

Les documents gratuits que nous avons pu ouvrir

  • Le modèle de service-public.fr, référence R40462 — édité par la Direction de l’information légale et administrative (services du Premier ministre), page vérifiée le 25 septembre 2025. Attention à ce que c’est exactement : un modèle de lettre, pas un formulaire administratif. Il reprend l’identité du déclarant et de la personne désignée, l’accompagnement dans les démarches concernant les soins et la présence aux entretiens médicaux, la consultation en cas d’incapacité à exprimer sa volonté, une clause de confidentialité et la révocabilité. Téléchargeable et gratuit.
  • Le document de la Haute Autorité de santé, « La personne de confiance — document d’information et formulaire de désignation », daté d’avril 2016 : sa notice explique très bien le rôle et les critères de choix, et c’est à ce titre que nous le citons. Nous n’avons pas ouvert le fichier lui-même et nous ignorons s’il a été révisé depuis. Comme il est antérieur à la modification de l’article L1111-6 du 28 mai 2026, vérifiez ce qu’il indique sur la durée de la désignation avant de signer le formulaire qu’il contient. En premier choix, prenez plutôt le modèle de service-public.fr, dont la page a été vérifiée le 25 septembre 2025. Il combine deux choses : une notice qui explique le rôle, les critères pour choisir cette personne et les modalités de désignation, puis le formulaire de désignation lui-même.
  • Le formulaire de l’établissement, remis dans le dossier d’admission à l’hôpital ou à l’entrée en EHPAD : c’est celui que l’établissement attend, et il est déjà branché sur son circuit interne. Contrôlez-y une ligne, une seule : la durée. Depuis le 28 mai 2026, l’article L1111-6 pose que la désignation vaut sans limitation de durée, sauf si vous ou la personne désignée en décidez autrement. Un imprimé plus ancien peut encore indiquer qu’elle vaut « pour la durée de l’hospitalisation ». Dans ce cas, ajoutez à la main que la désignation vaut sans limitation de durée, datez, faites cosigner — sinon elle s’éteint à votre sortie, et à la prochaine admission il n’y aura plus personne dont le témoignage compte.
  • Mon espace santé sert surtout à ranger le document une fois signé, pour qu’il soit retrouvé le jour où il compte : service-public.fr recommande de l’y déposer. Attention : renseigner un nom dans votre profil médical ne vaut pas désignation, puisque la loi exige un écrit cosigné par la personne désignée. Déposez-y le document signé des deux mains, ne vous contentez pas de remplir le champ. (Nous n’avons pas pu vérifier la rubrique exacte ni les formats de fichier acceptés.)

Ce qui fait qu’un PDF rempli ne servira à rien

  • Une seule signature. C’est l’erreur la plus fréquente. La cosignature de la personne désignée est exigée par le texte. Un PDF complété à l’écran puis imprimé sans que la personne désignée signe elle aussi ne remplit pas la condition.
  • Le document reste chez vous. Un formulaire parfait au fond d’un tiroir ne sera pas trouvé par l’équipe soignante le jour où il compte. Service-public.fr indique de le remettre au médecin et de l’intégrer à Mon espace santé.
  • Le mauvais cadre juridique. Un formulaire prévu pour l’hôpital ne couvre pas la désignation faite au titre d’un établissement ou service social ou médico-social, qui relève d’un autre texte, l’article L311-5-1 du code de l’action sociale et des familles. Si vous entrez en EHPAD ou dans un service social ou médico-social, l’établissement vous proposera de désigner une personne de confiance au titre de l’article L311-5-1 du code de l’action sociale et des familles — mais seulement si vous ne l’avez pas déjà fait. Une désignation valable, signée avant, ne tombe pas à votre entrée, et vous pouvez désigner la même personne. L’établissement peut en revanche vous demander de la reprendre sur son propre imprimé, pour son dossier : c’est une formalité interne, pas l’annulation de la première.
  • Une mesure de protection non prise en compte. En cas de mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, l’autorisation du juge ou du conseil de famille est nécessaire. Aucun PDF ne remplace cette autorisation.
  • La confusion avec la personne à prévenir. Le dossier d’admission comporte souvent les deux cases. La personne à prévenir est celle qu’on appelle en urgence ; ce n’est pas le même rôle, et remplir l’une ne remplit pas l’autre.

Ce que vous ne devez jamais payer

Le modèle de service-public.fr, le document de la Haute Autorité de santé et le formulaire remis par l’établissement sont gratuits. Un site qui facture l’accès à ce document ne rend pas un service public, quelle que soit la présentation de sa page.

Une fois le document rempli

Gardez un exemplaire. Remettez-en un à la personne désignée, et dites-lui ce qu’on lui demandera exactement : si un jour vous ne pouvez plus exprimer votre volonté, le médecin la consultera en priorité et son témoignage prévaudra sur tout autre témoignage, y compris celui du reste de la famille. Elle ne décidera pas à votre place et ne portera pas la décision : elle rapportera ce que vous, vous vouliez. C’est ce rôle-là qu’elle accepte en cosignant — d’où l’intérêt d’en avoir parlé avec elle avant de lui tendre le stylo. Confiez-en un à l’équipe qui vous suit. Enfin, datez le document : la désignation est révisable et révocable à tout moment par écrit, et sans date, un ancien PDF peut être pris pour le plus récent.

Ce qu’on n’a pas pu vérifier

  • L’adresse de téléchargement direct du PDF de la Haute Autorité de santé : nous avons ouvert la page de présentation, pas le fichier lui-même.
  • Si ce document, daté d’avril 2016, a été révisé depuis.
  • Si les établissements acceptent systématiquement le modèle de service-public.fr en lieu et place de leur propre formulaire.
  • Le format exact du dépôt dans Mon espace santé (rubrique concernée, types de fichiers acceptés) : la page consultée ne le décrit pas.
  • L’existence d’un modèle officiel distinct pour la personne de confiance des établissements sociaux et médico-sociaux : nous n’avons trouvé ni arrêté ni annexe qui le fixerait.

Les sources que nous avons ouvertes

Chaque fait de cette fiche vient de l'une de ces pages. Nous les avons appelées : si l'une d'elles a changé depuis, c'est elle qui fait foi, pas nous.

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